Formulaire d’inscription au club Bourg Bikers

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Formulaire d’inscription Club Bourg Bikers

 

 

Membre :

 

Nom : ………………………………………………  Prénom : ………………………………………………………          

Date de naissance :………………………               Poids :…………           Groupe sanguin :…………

Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………

              ………………………………………………………………………………………………………………………

Numéro GSM : ……./…………………….(du membre).  

 

Personnes responsables (père/mère ou le tuteur responsable du membre) :

 

Nom : ………………………………………………  Prénom : ………………………………………………………(1)

Nom : ………………………………………………  Prénom : ………………………………………………………(2)

Numéro de GSM 1 :…..…/…………..                 Numéro de GSM 2 :…..…/…………..

Adresse mail (1):…………………………….………………….@………………………………..

Adresse mail (2):……………………………………………….@………………………………..

Médecin traitant :……………………………….…………………….                   

Je soussigné …………………………………………………………….………………………. (Nom, prénom, lien de parenté), personne responsable de …………………………………….……………………..… (Nom & prénom de l’enfant/membre), déclare être conscient(e) des risques que comporte la pratique du VTT et confirme que l’enfant est physiquement apte à pratiquer les activités concernées.

 

  • Je m’engage à fournir lors de l’inscription un certificat médical du médecin traitant indiquant l’aptitude à la pratique du VTT.
  • J’autorise les responsables du groupe et/ou de l’ASBL à prendre les dispositions nécessaires afin d’assurer les soins urgents par le personnel médical ou le centre hospitalier le plus proche.
  • Je m’engage à rester joignable pendant toute la durée de l’activité, en cas de nécessité.
  • J’autorise l’utilisation des photos prises de l’enfant dans le cadre de l’activité, en faveur de l’ASBL (site, news, réseaux sociaux, etc.)
  • Je m’engage à m’acquitter des frais de cotisation annuelle (145 €) sur le compte bancaire de l’ASBL Club Bourg Bikers n° BE84 8508 1300 1959.
  • Avoir pris connaissance du règlement d’ordre intérieur de l’ASBL Club Bourg Bikers

 

Décharge de responsabilité :

La participation aux activités implique la connaissance du règlement d’ordre intérieur et la prise de conscience des risques inhérents à l’activité proposée. L’ASBL Club Bourg Bikers, les membres effectifs, ainsi que les moniteurs n’encourent aucune responsabilité pour tout dommage autre que celui résultant d’une faute grave ou intentionnelle, survenant au cours de l’activité programmée. En complément l’assurance personnelle (dégâts matériels, mutuelle, etc..), le membre est assuré par nos soins contre les risques en accident corporel qui surviendraient dans le cadre de l’activité. Outre, une franchise de 50 €, l’intervention de notre assurance en cas d’accident est limitée au surplus des tarifs de remboursement INAMI.

J’autorise / Je n’autorise pas mon enfant à rentrer seul à la maison après la fin de l’activité. (Biffer la mention inutile) 

Certifie l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus,

Le (ou les parents) ou personne civilement responsable de l’enfant.

Signatures et date :……/………/…………….

 

      ……………………………………………….                           ………………………………………….

Association: ASBL Club Bourg Bikers (C.B.B)                                                                                           Adresse de l’ASBL: rue Terne au Thym n°1 à 6120 Ham-sur-Heure                                                           Adresse de l’activité : rue de Jamioulx n°8 à 6120 Ham-sur-Heure (Beignée)

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